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FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE DENUNCIA DE ACOSO SEXUAL

I. Datos de la víctima de actos de hostigamiento sexual

Nombres y Apellidos:

Documento de Identidad (DNI, Carnet de Extranjería, Pasaporte):

Domicilio:

Teléfono Fijo:

Celular:

Correo electrónico:

Cargo o servicio o modalidad formativa que desempeña:

Dirección, Oficina o Área:

II. Datos de la persona contra quien se formula la queja o denuncia

Nombres y Apellidos:

Cargo o servicio o modalidad formativa que desempeña:

Relación con la persona afectada:

 Superior Jerárquico Mismo nivel jerárquico Subordinado/a Proveedor/a Cliente Otro

III. Datos de persona que formula la queja o denuncia (en caso de que la víctima no es la que formula la denuncia)

Nombres y Apellidos:

Documento de Identidad (DNI, Carnet de Extranjería, Pasaporte):

Cargo o servicio o modalidad formativa que desempeña:

Dirección, Oficina o Área:

Teléfono Fijo:

Celular:

Correo electrónico:

IV. Detalle de los hechos materia de la queja o denuncia (precisando circunstancias, fecha o periodo, lugar/es, autor/es, partícipes, consecuencias laborales, sociales o psicológicas, entre otros)

V. Medios probatorios ofrecidos o recabados que permitan la verificación de los actos de hostigamiento sexual denunciados(*)

(*) En caso de presentar testigos/as: Solicito se garanticen medidas de protección a los/as testigos/as ofrecidos/as a fin de evitar represalias luego de finalizado el procedimiento de investigación, conforme a la Ley N° 27942, Ley de Prevención y Sanción del Hostigamiento Sexual, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 014-2019-MIMP.

Adjunte la documentación probatoria (Hasta 10mb. Tipos: doc, docx, rtf, txt, pdf)

VI. Medidas de protección para la víctima. Solicito se me otorgue las siguientes medidas de protección

 Rotación o cambio de lugar del/la presunto/a hostigador/a Suspensión temporal del/la presunto/a hostigador/a Rotación o cambio de lugar de la víctima, siempre que lo haya solicitado Orden de impedimento de acercamiento, proximidad a la víctima o a su entorno familiar o de entablar algún tipo de comunicación con ella Atención médica, física y mental o psicológica Otras medidas de protección (especificar)
Si eligió "Otras medidas de protección", por favor especificar a continuación:
YO:
me comprometo a presentar el formato GCH-For-27 de Denuncia de Hostigamiento Sexual, firmada, con mi huella digital en forma presencial (mesa de partes) o virtual (cetica@ivc.pe) en un plazo no mayor a tres días (3) calendarios.
Descarga el formato GCH-For-27 de Denuncia de Hostigamiento Sexual haciendo clic aquí.